8月3日，上海浦東新區應急管理局公布《岳陽海達環?？萍加邢薰尽?.13” 中毒和窒息死亡事故調查報告》，事故造成2人死亡，1人受傷。直接經濟損失約300萬元人民幣。

事故發生后，調查組邀請上海華東理工安全工程咨詢有限公司專家進行技術鑒定，經現場勘查、試驗分析后，得出意見如下：該起事故是由于員工作業過程中提前抽出盲板，導致含硫化氫的沼氣經未關嚴的脫硫塔入口閥流入脫硫塔，作業人員未采取任何防護措施的情況下進入脫硫塔后，由于吸入含硫化氫的沼氣，導致中毒窒息而亡。

岳陽海達環?？萍加邢薰尽?.13” 中毒和窒息死亡事故調查報告

2023年3月13日20時許，在上海市浦東新區老港鎮南濱公路2088弄1號老港生態環?；兀ㄒ韵潞喎Q“老港基地”）內，發生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規的要求，以及浦東新區人民政府的授權，由浦東新區應急管理局（以下簡稱：區應急管理局）牽頭，會同上海市公安局浦東分局、浦東新區建設和交通委員會、浦東新區生態環境局、浦東新區總工會、老港鎮人民政府，并邀請浦東新區監察委員會、上海市綠化和市容管理局派員組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、技術鑒定、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關單位情況

1.上海城投老港基地管理有限公司（以下簡稱“城投老港公司”），成立于2020年11月25日，統一社會信用代碼：91310115MA1HBFRG8N；注冊地址：浦東新區老港鎮南濱公路2088弄1號；法定代表人：陸峰；公司類型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。經營范圍包括許可項目：房地產開發經營；城市生活垃圾經營性服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準） 一般項目：城鄉市容管理；以自有資金從事投資活動；自有資金投資的資產管理服務；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；市場營銷策劃；機械設備租賃；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；物業管理。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

2.上海老港固廢綜合開發有限公司（以下簡稱“老港開發公司”），成立于2010年03月30日，統一社會信用代碼：91310115552957169G；注冊地址：浦東新區老港鎮良欣路456號1幢445室；法定代表人：王世豪；公司類型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。經營范圍：包括環境及市政工程項目投資，環境科技產品開發，環境及市政工程設計、建設、投資咨詢、營運管理，從事城市生活垃圾經營性清掃、收集、運輸、處理服務（取得許可證后方可從事經營活動），實業投資。 【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

3.上海沼鑫環保新能源科技有限公司（以下簡稱“沼鑫公司”），成立于2015年03月12日；統一社會信用代碼：91310115332405864U；注冊地址：上海市浦東新區老港鎮同發路123弄1-38號1幢5155室；法定代表人：陳方斌。經營范圍：從事新能源科技、節能環?？萍?、沼氣綜合利用、再生能源發電科技領域內的技術開發、技術咨詢、技術服務，合同能源管理，天然氣（工業生產原料或進口）批發（不帶儲存設施）（上述經營場所內不準存放危險化學品），供電 ，自有設備租賃。 【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

持有上海市住房和城鄉建設管理委員會簽發的《燃氣經營許可證》，編號：滬201900090080T（c），有效期至2027年12月9日；持有上海市住房和城鄉建設管理委員會簽發的《上海市燃氣供氣站點許可證》，編號：2010080020736，有效期至2023年7月30日；持有上海市市場監督管理局簽發的《移動式壓力容器充裝許可證》，編號：TS9231350-2023，有效期至2023年11月18日。

4.岳陽海達環保科技有限公司（以下簡稱“岳陽海達”），成立于2008年10月06日；統一社會信用代碼91430600680311127J；注冊地址：岳陽縣新墻鎮岳陽高新技術產業園區建材產業片區8號；法定代表人：凌紹文。經營范圍：包括一般項目：生態環境材料制造；生態環境材料銷售；大氣環境污染防治服務；環保咨詢服務；環境保護專用設備制造；環境保護專用設備銷售；資源循環利用服務技術咨詢；新材料技術研發；固體廢物治理；新型催化材料及助劑銷售；專用化學產品銷售（不含危險化學品）；專用化學產品制造（不含危險化學品）；橡膠制品銷售；化工產品銷售（不含許可類化工產品）；潤滑油銷售；石油天然氣技術服務（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

（二）合同簽訂情況

1.2015年，老港開發公司與沼鑫公司簽訂《招商合作協議書》（編號：招商-沼氣-003）、《安全環保協議書》，將其作為合作單位引入老港基地，負責滲瀝液廠、綜合填埋場一期未利用沼氣綜合利用項目，合作期限為15年。

2.2023年3月8日，沼鑫公司與岳陽海達簽訂《產品購銷合同》（編號：HD20230308），向岳陽海達購買脫硫劑，并約定由岳陽海達負責更換，由沼鑫公司負責對需要更換脫硫塔的運行裝置系統落實關停處理，并派專人執勤。沼鑫公司與岳陽海達合作期間，約3至4個月左右更換一次脫硫劑。

（三）相關人員情況

1.凌紹文，男，50歲，岳陽海達法定代表人，全面負責公司生產經營活動。

2.都祥國，男，42歲，岳陽海達生產廠長，負責沼鑫公司3#脫硫塔脫硫劑更換任務的組織施工。持有高處作業特種作業操作證。

3.任艷明，男，40歲，岳陽海達臨時雇傭人員，負責脫硫劑更換。

4.王金利，男，52歲，岳陽海達臨時雇傭人員，負責脫硫劑更換。

5.楊艾國，男，45歲，岳陽海達臨時雇傭人員，負責脫硫劑更換。

6.朱德華，男，58歲，岳陽海達臨時雇傭人員，負責脫硫劑更換。

7.陳方斌，男，33歲，沼鑫公司法定代表人，全面負責公司生產經營活動。

8.邴光卿，男，56歲，沼鑫公司提純充裝部主管，負責沼鑫公司在老港綜合填埋場一期沼氣利用項目站點的生產、安全及協調等工作。

9.曹晨，男，38歲，沼鑫公司安全員，負責公司教育培訓、安全管理等工作。

10.王新旺，男，28歲，沼鑫公司提純部班組長，負責機器設備運轉、管線巡檢及人員管理等工作。

11.劉賢勇，男，32歲，沼鑫公司提純部工人。

二、事故發生經過和救援情況

2023年3月11日，岳陽海達凌紹文將沼鑫公司脫硫塔更換脫硫劑的任務交代給都祥國。都祥國聯系了曾經合作過的靈活就業人員任艷明、楊艾國。

2023年3月12日10時30分左右，沼鑫公司邴光卿將三人帶至脫硫塔位置，邴光卿關閉3#脫硫塔進、出氣管道閥門后離開，都祥國等三人在脫硫塔進、出氣管道安裝盲板，裝好后打開脫硫塔人孔進行通風，通風結束后卸料至當天24時左右結束。

2023年3月13日9時左右，都祥國、任艷明、朱德華到達沼鑫公司，因新的脫硫劑未到貨，三人休息至下午。16時左右，都祥國等三人來到脫硫塔位置做換料準備工作。16時21分，都祥國等三人先后抽除了脫硫塔進、出氣管道盲板后，開始投料作業，具體分工為都祥國負責到脫硫塔二層作業平臺進行投料，任艷明、朱德華負責裝回盲板抽除時擰下的管道螺栓。17時左右，朱德華因故離開施工現場，王金利接替其作業。任艷明、王金利裝好螺栓后，一起配合都祥國進行投料，18時左右，脫硫塔第二層投料結束，三人繼續向第三層投料至19時15分。19時35分左右，都祥國等三人吃過晚飯后返回至3#脫硫塔繼續作業，19時38分左右，都祥國、王金利先后通過脫硫塔頂部人孔進入塔內平整脫硫劑，任艷明在地面配合做輔助工作。

20時20分左右，沼鑫公司王新旺發現3#脫硫塔頂冒白煙，隨即與任艷明一起爬上脫硫塔頂部查看，發現都祥國暈倒在塔內。王新旺通過對講機讓劉賢勇送來防毒面罩，帶好防毒面罩后進入脫硫塔施救，劉賢勇在人孔外協助，王新旺施救未果從脫硫塔退出。與此同時，中控室人員通過對講機了解到人員被困后撥打了119。119到場后組織了現場救援，22時05分左右，都祥國被救出，已無生命體征；22時55分左右，王金利被救出，已無生命體征。王新旺因在施救過程中吸入有毒氣體，經送上海市浦東醫院救治，現已康復出院。

三、事故現場勘查及安全管理情況

（一）脫硫工藝流程及設備情況

1.工藝流程

沼鑫公司采用干法脫硫工藝，生產流程為：填埋氣、沼氣從堆場收集后，通過管道輸送至生產區，經過濾、脫水、風機加壓后，輸送進脫硫塔；氣體自脫硫塔底部進入，向上經過反應料層，硫化氫（H2S）與氧化鐵脫硫劑反應后被去除（該反應為放熱反應），脫硫后的氣體通過管道從脫硫塔頂部收集，經過二次加壓進脫碳塔除去二氧化碳；脫碳后即為提純過的天然氣，經壓縮機加壓充裝到管束車出售。

2.脫硫塔情況

沼鑫公司脫硫塔采用串聯設計，三個塔分別通過進、出氣管道連接到同一根總管上，進、出氣管道上裝有閥門，在每個塔進、出氣管道與總管連接接頭間的總管上裝有旁通閥。正常生產時兩塔運行一塔備用，當其中一個脫硫塔的脫硫劑充分反應失效后，打開備用塔的進、出氣管道閥門，關閉旁通閥，將備用塔投用。同時，關閉失效塔的進、出氣管道閥門，安裝盲板，打開旁通閥，將失效塔切出更換脫硫劑后作為新的備用塔。（圖1）

圖1 脫硫段設備連接示意圖

3.更換脫硫劑流程

沼鑫公司脫硫塔為三層，自下向上第一層為塔裙，不填料，第二層、第三層為反應料層（圖2）。更換脫硫劑的流程為：第一步關閉脫硫塔進、出氣管道閥門，安裝盲板；第二步打開脫硫塔頂部投料人孔、塔身投料人孔和底部排污口進行通風，待塔內氣體成分合格，符合作業要求；第三步打開塔身上的卸料人孔進行卸料，卸料完畢后，封閉卸料人孔；第四步從投料人孔填料，加以平整，并在脫硫塔第三層料層上面的篦子上鋪一層瓷球；第五步封人孔，抽盲板。

圖2 脫硫塔

（二）事故現場勘查及調查情況

1.事發位置為老港基地內沼鑫公司3#脫硫塔（圖3）。

圖3 生產區平面布置圖

2.事發現場有脫硫塔3個，功能相同，塔高約14m，直徑約3m，壁厚約14mm，材質為碳鋼Q345R；塔身上開有4個人孔，塔頂開有1個人孔，人孔直徑約0.6m，塔壁上裝有三個作業平臺；脫硫塔裙座上噴有“有限空間 未經許可 禁止入內”的警示標識（圖4）。

圖4 警示標志

3.事故現場見使用后的脫硫劑約29袋（噸袋），瓷球半袋（噸袋）。（圖5、圖6）

圖5瓷球

圖6 使用后的脫硫劑

4.現場見3#脫硫塔進、出氣管道閥門關閉，但進氣管道閥門上的指示箭頭顯示未關嚴（圖7、圖8），盲板未裝。現場見盲板兩片，一片靠在2#脫硫塔裙座上，接近3#塔進氣管道閥門；一片在2#脫硫塔西側混凝土平臺上；兩片盲板均完好（圖9、圖10）。脫硫塔進氣管道氣體壓力為15kPa左右。

圖7進氣管道閥門

圖8出氣管道閥門

圖9 盲板1

圖10 盲板2

5.在保持閥門狀態不變的情況下，將進、出氣管道閥門拆下發現均為蝶閥；進氣管道閥門銹蝕嚴重，出現卡塞，無法完全關閉；出氣管道閥門經注水測試未見泄漏。（圖11、12、13）

圖11進氣管道蝶閥

圖12 出氣管道蝶閥

圖13 出氣管道蝶閥注水測試

6.調閱設備運行記錄，自3月12日0時47分至3月13日20時27分（事發后停機時間）脫硫設備一直處于運行狀態。

7.調閱3月1日至3月13日過程氣體運行參數記錄，顯示自3月9日至3月13日，脫硫后氣體中硫化氫含量在20ppm以下。

8．現場監控顯示：3月12日10時30分左右，都祥國等3人在脫硫塔進氣管道閥門處近塔側安裝盲板，10時35分左右，進氣管道盲板安裝完畢，開始在出氣管道閥門處近塔側安裝盲板，10時45分左右，出氣管道盲板安裝完畢。3月13日16時21分左右，都祥國會同任艷明、朱德華開始拆除脫硫塔出氣管道盲板，16時33分左右，3人拆除了脫硫塔出氣管道盲板并擰好螺栓。16時35分左右，都祥國與任艷明、朱德華開始拆除了脫硫塔進氣管道盲板，16時41分左右都祥國將進氣管道盲板抽出，隨后于16時43左右去脫硫塔二層平臺填料，任艷明、朱德華在管道處緊固螺栓。19時38分，都祥國持鍬通過脫硫塔3層頂部人孔進入脫硫塔，未測氣及佩戴防護用品；19時39分，王金利空手通過脫硫塔3層頂部人孔進入脫硫塔，未佩戴防護用品。20時19分，王新旺與任艷明爬上脫硫塔查看情況，20時25分，王新旺戴好防毒面罩進塔施救，隨后退出。

（三）安全管理情況

1.老港基地：位于浦東新區老港鎮東部，是上海市生活垃圾“一主多點”設施規劃中的主要基地。基地范圍邊界北至拱極東路、西至清運河、南至引清河、東至零號大堤，用地總面積15.3平方公里。

2020年9月16日，上海市政府辦公廳轉發了市綠化市容局制訂的《上海老港生態環保基地管理辦法》（滬府辦發〔2020〕8號，以下簡稱“管理辦法”），明確上海城投（集團）有限公司（以下簡稱城投集團）是老港基地管理的責任主體，按照“統一規劃、統一開發建設、統一運營調度、統一管理服務”的要求承擔基地的全面管理。

2020年12月11日城投集團專門成立城投老港公司，代表城投集團全面、具體承擔老港基地的規劃編制、基礎設施建設、環境治理、用地管理、項目建設、資源循環利用項目引進等9項職能。2022年3月7日，城投集團印發了《關于授權城投老港公司對老港基地實施“四統一”管理的通知》，授權城投老港公司在老港基地內履行市政府確定由城投集團承擔的“四統一”管理9項職能。

2.城投老港公司：設立了運營管理中心、規劃建設中心等5個部門，落實市聯席會議關于老港基地管理的各項要求；建立了全員安全生產責任制和安全生產管理制度，包括《安全檢查和事故隱患排查治理制度》、《危險作業安全管理制度》、《相關方安全管理制度》、《安全風險分級管控制度》、《應急管理制度》、《安全生產事故及重大事項報告和處理制度》、《上海老港生態環?；匕踩芾硗话l事件信息報告制度（試行）》等制度；制定了《老港生態環保基地關鍵設備停用檢修報備的相關要求》、《上海老港生態環?；亻T衛管理規定（試行）》等，并印發給老港開發公司等基地內相關單位遵照執行；建立了《上海老港生態環?；胤诸愡\營質量管理規定及評價辦法》，對“填埋氣處理”的安全生產監督設置了考核項，并進行了年度考核；對沼鑫公司進行了不定期的巡查檢查，提供了檢查記錄；委托上海市市容環境衛生行業協會駐場對基地內運營設施每周進行監管檢查，提供了第三方對沼鑫公司的檢查記錄；對檢查發現的沼鑫公司隱患問題進行了匯總和記錄，督促整改，提供了閉環記錄。

3.老港開發公司：成立了安全生產領導小組，負責安全生產有關決策；設立了運營管理部負責對相關方單位的安全管理工作；設立了工程技術部負責建設項目的安全管理工作；制定了《安全生產責任制管理制度》、《安全生產會議制度》、《安全檢查與隱患治理制度》《危險作業管理制度》、《相關方及外用工（單位）管理制度》、《外來作業單位及人員安全管理制度》等有關制度，并印發給沼鑫公司等有關單位，提供了簽收記錄；其中，《危險作業管理制度》規定“各相關方單位危險作業（如進入有限空間作業、抽堵盲板作業），應向安全生產工作小組提出申請，經批準后才可作業”，但本次沼鑫公司在更換脫硫劑作業前未按要求就有關危險作業向老港開發公司報備；每年組織沼鑫公司等相關單位負責人、安全管理人員集中進行安全培訓，提供了培訓記錄；對沼鑫公司進行了不定期安全檢查，提供了檢查和隱患整改記錄；委托第三方每季度對沼鑫公司進行了綜合安全檢查，提供了檢查和隱患整改記錄。

4.沼鑫公司制訂了《安全生產管理制度》，但未將老港開發公司有限空間等特殊作業需落實報備的要求在本公司制度中予以明確。制訂了《受限空間安全管理制度》、盲板抽堵作業操作規程，對作業審批、監護等作出了規定，但未督促岳陽海達按照制度要求，落實審批手續，未安排專人監護；未對都祥國等作業人員進行針對性的安全教育培訓和技術交底。

沼鑫公司與岳陽海達在《產品購銷合同》中約定了由沼鑫公司負責“對需要更換脫硫塔的運行裝置系統落實關停處理，并派專人執勤”，“沼鑫公司對更換填裝工作中的工作環境安全負責”，但沼鑫公司直接將與脫硫塔運行裝置系統關停直接相關的抽堵盲板作業交由岳陽海達人員進行；也未落實專人現場管理。

5.岳陽海達制訂了與脫硫劑生產有關的管理制度，但未制訂脫硫劑更換相關的安全管理制度和操作規程，未針對本次沼鑫公司更換脫硫劑制訂施工組織方案；未針對抽堵盲板作業和有限空間作業落實作業審批要求；未對都祥國等作業人員進行針對性的安全教育培訓和技術交底；特殊作業現場安全管理缺失，未安排符合條件的人員進行全程監護；未有效督促都祥國等人按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品。

（四）司法鑒定結論

2023年3月28日，復旦大學上海醫學司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》（復醫[2023]病鑒字第182號、183號），鑒定意見為：都祥國、王金利死因符合硫化氫中毒。

（五）技術鑒定情況

事故發生后，調查組邀請上海華東理工安全工程咨詢有限公司專家進行技術鑒定，經現場勘查、試驗分析后，得出意見如下：該起事故是由于員工作業過程中提前抽出盲板，導致含硫化氫的沼氣經未關嚴的脫硫塔入口閥流入脫硫塔，作業人員未采取任何防護措施的情況下進入脫硫塔后，由于吸入含硫化氫的沼氣，導致中毒窒息而亡。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的傷亡情況

事故造成2人死亡，1人輕傷。

1.都祥國，男，42歲，湖北省襄樊市人，脫硫劑更換施工人員，死因符合硫化氫中毒。

2.王金利，男，50歲，安徽省宿州市人，脫硫劑更換施工人員，死因符合硫化氫中毒。

3.王新旺，男，30歲，甘肅人，沼鑫公司提純部班組長，輕度硫化氫中毒，未構成重傷。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約300萬元人民幣。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.直接原因：

（1）都祥國等人在更換脫硫劑作業過程中提前抽出盲板，導致含硫化氫的沼氣經未關嚴的脫硫塔經氣管道閥門進入脫硫塔，作業人員在未進行氣體檢測且采取有效防護措施的情況下進入脫硫塔后，吸入含硫化氫的沼氣，導致中毒窒息。

（2）營救人員未正確佩戴個人防護用品進入脫硫塔救援被困人員，導致硫化氫中毒，造成事故擴大。

2.間接原因：

（1）岳陽海達安全管理不到位，未針對抽堵盲板、有限空間等特殊作業制訂相關的管理制度和安全操作規程，未落實有限空間、盲板抽堵等特殊作業的作業審批，未針對本次沼鑫公司脫硫劑更換作業制定專門的施工方案，并落實安全防護措施；未對作業人員進行針對性的安全教育培訓和技術交底；未有效督促都祥國等人正確佩戴、使用勞動防護用品。

（2）沼鑫公司將涉及有限空間作業的脫硫劑更換業務發包給岳陽海達后，未按照雙方約定嚴格履行安全生產管理職責，直接將盲板抽堵作業交由岳陽海達人員實施。項目發包后，未將岳陽海達有限空間作業納入本單位統一協調、管理，未督促岳陽海達執行《受限空間安全管理制度》，落實有限空間作業審批手續，未對岳陽海達進廠作業人員進行針對性的安全教育和技術交底?，F場管理缺失，未及時制止岳陽海達作業人員在未佩戴勞動防護用品的情況下，進入脫硫塔進行有限空間作業的違規行為。

（二）事故性質

調查組認為，“3.13”事故是一起一般等級生產安全責任事故。

六、事故責任的認定和處理建議：

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.都祥國，岳陽海達生產廠長、換料施工負責人。安全意識淡薄，在未經審批、氣體檢測且未采取任何防護措施的情況下，違規組織作業人員進入脫硫塔作業，吸入含硫化氫的沼氣，導致中毒窒息。對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究行政責任。

2.凌邵文，岳陽海達法定代表人，安全管理履職不到位，未組織制訂本單位有限空間作業等特殊作業管理制度和相關安全操作規程；未針對沼鑫公司脫硫劑更換作業制定施工組織方案并安排專人進行現場安全監護；未落實對施工人員的安全教育培訓和技術交底，導致事故發生，建議司法機關追究其刑事責任。

3.陳方斌，沼鑫公司法定代表人，安全管理履職不力，將涉及有限空間作業的脫硫劑更換業務發包給岳陽海達后，未督促岳陽海達執行本單位《受限空間安全管理制度》、盲板抽堵作業操作規程，落實有限空間作業、盲板抽堵作業審批手續，未將岳陽海達作業人員納入本單位統一協調、管理，未對岳陽海達進廠作業人員進行針對性的安全教育和技術交底，導致事故發生，建議區應急管理局依法給予行政處罰。

4.邴光卿，沼鑫公司提純充裝部主管，未按合同約定落實有效隔離措施，將抽堵盲板作業安排岳陽海達實施；在岳陽海達沒有辦理作業審批手續且未安排監護人員情況下，安排岳陽海達人員進入有限空間進行更換脫硫劑作業；未督促落實對外來從業人員的安全教育和技術交底，導致事故發生，建議司法機關追究其刑事責任。

5.曹晨，沼鑫公司安全員，未按照老港基地管理要求，落實人員進廠、危險作業報備有關要求；未落實對外來作業人員的安全生產教育和培訓，對事故發生負有責任，建議沼鑫公司按照企業相關規定對其進行處理。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議

1.岳陽海達未建立有限空間作業相關的安全管理制度和操作規程，未針對有限空間作業制定專門的施工組織方案，落實相應安全防護措施；未對有限空間作業人員進行針對性的安全教育培訓和技術交底；未有效督促都祥國等人正確佩戴、使用勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十八條第一款、第四十五條的規定，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。

2.沼鑫公司將涉及有限空間作業的脫硫劑更換業務發包給岳陽海達后，未按照雙方約定嚴格履行安全生產管理職責，直接將盲板抽堵作業交由岳陽海達人員實施。項目發包后，未將岳陽海達有限空間作業納入本單位統一協調、管理，未督促岳陽海達執行《受限空間安全管理制度》，落實有限空間作業審批手續，未對岳陽海達進廠作業人員進行針對性的安全教育和技術交底?，F場管理缺失，未及時制止岳陽海達作業人員在未佩戴勞動防護用品的情況下，進入脫硫塔進行有限空間作業的違規行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十五條、第四十九條第二款的規定，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）城投集團要按照市政府8號文件的要求進一步落實對老港基地統一管理的職責，認真梳理老港基地運營管理體制機制方面存在的問題，完善和優化老港基地的管理體系和架構；要進一步加強統籌協調和監督考核，充分發揮“四統一”管理功能，督促老港基地內相關企業落實安全生產責任制，全面落實市政府老港基地聯席會議要求，確保老港基地安全穩定運行。

（二）城投老港公司要加強管理，督促基地內相關企業落實安全生產主體責任，指導相關企業建立和完善安全風險辨識管控和隱患排查治理雙重預防機制，嚴格落實外包作業、特殊作業的報備和安全管控工作；督促老港基地內重點企業、重要設施、關鍵環節落實安全設計診斷和風險評估工作，強化過程管理和監督檢查；要進一步加強老港基地門衛安全管理，嚴格落實對老港基地進出車輛及人員的報備和審查要求。

（三）老港開發公司要按照“三管三必須”的要求進一步落實企業安全管理主體責任，加強對協議方的安全監督管理工作，督促指導相關企業落實安全生產主體責任，加強對重點企業、重點設施，關鍵環節的安全風險辨識和評估，嚴格落實危險作業安全管理制度，加強對開發過程中和協議合作企業的安全工作的檢查考核，督促其采取針對性的工藝技術和管理措施消除安全風險隱患。

（四）沼鑫公司要認真吸取事故教訓，進一步加強對外包作業的安全管理工作，要將外包作業納入本單位安全生產統一協調管理，要加強承包商安全管理工作，落實有限空間等特殊作業的安全監管，嚴格落實對進廠人員的審核和安全教育培訓，避免事故的發生。

（五）岳陽海達要認真吸取事故教訓，建立和完善安全生產管理制度，特別是要完善特殊作業管理制度和安全操作規程，落實特殊作業相關安全防范措施，加強作業現場監護。進一步加強對臨時雇傭人員的安全教育培訓和技術交底，提高人員安全意識和操作能力，避免事故的發生。

“3.13”中毒和窒息死亡事故調查組

2023年7月6日