日前，廣東韶關(guān)市仁化丹霞街道16MW分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目施工“4·10”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告公布，這起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失230萬元。

事故發(fā)生后，仁化縣委、縣政府高度重視，縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出指示，要求認(rèn)真查明事故原因，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，縣相關(guān)單位成立“4·10”一般坍塌事故調(diào)查組。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：仁化丹霞街道16MW分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目施工“4·10”事故是施工單位違規(guī)實(shí)施危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工，3名作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致洞坑邊坡坍塌埋人事故，屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故原因分析

（一）直接原因

頂管班違規(guī)實(shí)施危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程（危大工程）[]，在沖（堆）積黏土豐水地質(zhì)地段開挖洞坑，東、西兩側(cè)臨水且洞坑深度超越水體水面，留設(shè)的隔水土壤柱厚度不足，洞坑既不放坡也不支護(hù)，坑內(nèi)形成高陡邊坡，其四周邊坡角遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于邊坡土壤的自然安息角，3名從業(yè)人員操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告在光照度不足的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所（坑內(nèi)）作業(yè)，必要的安全帶、安全繩勞動(dòng)防護(hù)用品缺失，土壤在自重力、水流滲透、側(cè)水壓力、挖掘機(jī)自重及挖出的土壤自重等因素綜合作用下，致洞坑邊坡坍塌將張某福壓埋窒息死亡。

（二）間接原因

1.鑫*康公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，頂管班無明確的班組管理組織架構(gòu)及從業(yè)人員崗位責(zé)任制，無相關(guān)操作規(guī)程等安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

2.鑫*康公司安全管理不到位：未將勞務(wù)分包頂管班納入公司安全管理體系，日常工作以包代管、包而不管，事發(fā)洞坑當(dāng)日13時(shí)開挖，19時(shí)43分發(fā)生事故，公司管理人員不知情。

3.鑫*康公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)新進(jìn)場(chǎng)5名頂管班從業(yè)人員進(jìn)行三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

4.頂管班在沒有洞坑專項(xiàng)施工方案[]的情況下，違規(guī)實(shí)施洞坑開挖“危大工程”，施工行為違規(guī)冒險(xiǎn)蠻干，人員安全意識(shí)淡薄，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足。

事故發(fā)生經(jīng)過及事故現(xiàn)場(chǎng)情況

4月10日9時(shí)許，頂管班在頂管作業(yè)過程中，鉆機(jī)司機(jī)王某祥發(fā)現(xiàn)扭矩表無扭力初步判斷是頂管機(jī)的鉆桿發(fā)生斷裂，檢查后推測(cè)斷鉆桿位置在距離鉆機(jī)90m-100m的魚(水）塘與河道（灌溉渠）之間的黏土壩體（以下簡稱塘壩）底下，頂管班5人現(xiàn)場(chǎng)商議解決辦法，高某嶺提出在塘壩中間采用挖掘機(jī)挖掘洞坑的方法將斷鉆桿取出。12時(shí)14分，王某祥打電話給歐瑞公司項(xiàng)目部的楊國冬要求派挖掘機(jī)過來挖坑施工，約13時(shí)第一臺(tái)挖掘機(jī)（神鋼牌自重20噸，司機(jī)：蔡某杰）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開始在塘壩中間挖掘洞坑作業(yè)，14時(shí)第一臺(tái)挖掘機(jī)因故離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。后來高某嶺打電話聯(lián)系到另一臺(tái)挖掘機(jī)，約17時(shí)30分第二臺(tái)挖掘機(jī)(神鋼牌自重20噸，司機(jī)：張某)到場(chǎng)，此時(shí)張某目測(cè)洞坑長約4.5m、寬約3.5m、深約4.0m，靠魚塘這邊洞坑邊坡角約100°（倒坡、內(nèi)陷所至），靠河渠這邊坡大體垂直，南、北邊邊坡角約80°，坑內(nèi)已出現(xiàn)塌陷，坡壁滲水，坑內(nèi)有積水，洞坑深度已越過東、西側(cè)河渠、魚塘的水面。18時(shí)第二臺(tái)挖掘機(jī)接續(xù)挖掘洞坑，加深1m多，19時(shí)10分許坑底露出斷鉆桿，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人高某嶺指揮挖掘機(jī)削除洞坑四周因內(nèi)陷導(dǎo)致倒坡的上部黏土，后停止挖掘作業(yè)，此時(shí)塘壩中的洞坑?xùn)|、西兩側(cè)與河渠、魚塘水體的隔水黏土柱大約1.0m，洞坑南、北邊坡角約80°，東、西兩側(cè)約85°，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人高某嶺安排工人下坑拆鉆桿，因樓梯下不去，采用挖掘機(jī)機(jī)斗送人下坑，先后將高某紅、高某臣、張某福三人送入洞坑拆鉆桿，19時(shí)43分許，洞坑西、南側(cè)邊坡先后坍塌，西側(cè)塌方未壓到人，南側(cè)邊坡塌方的黏土將張某福脖子以下身體壓埋，僅露出頭和2個(gè)向上舉的下手臂，體位：近跪立狀、臉朝西北方向。在旁的高某紅、高某臣在挖掘機(jī)機(jī)斗的掩護(hù)下(東側(cè)也現(xiàn)滑坡預(yù)兆，司機(jī)用挖掘機(jī)機(jī)斗頂撐）急忙用手刨土，后又用吊帶欲把張某福拉出來，均未成功，洞坑內(nèi)持續(xù)滲水、塌方，不到20分鐘水、黏土將張某福完全埋沒。

事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置情況

事故發(fā)生后，頂管班組人員19時(shí)44分電話報(bào)告*瑞公司項(xiàng)目部，現(xiàn)場(chǎng)洞坑邊坡塌方有施工人員被土體掩埋，情況危急，急需增派人員、設(shè)施救援。*瑞公司協(xié)同*慶公司、鑫*康公司立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，安排*瑞公司鄭某紅、*慶公司羅某華、鑫*康公司譚某軍趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援。項(xiàng)目部管理人員于20時(shí)08分許撥打公安、消防救援機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)電話求助，消防于20時(shí)26分抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，21時(shí)30分左右公安、發(fā)改、應(yīng)急、街道、村委會(huì)及醫(yī)院等相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)及工作人員陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，期間又發(fā)生2次較大的邊坡坍塌，此時(shí)已看不到被埋人員，因救援需要施工單位購買水泵抽排魚塘積水，20時(shí)46分，2名消防救援人員乘挖掘機(jī)下至事故位置徒手清理，約15分鐘后發(fā)現(xiàn)被困者左手，由于周邊泥土坍塌，救援人員被迫撤出，后續(xù)泥土再次將被困者埋沒，需經(jīng)多番下放救援人員清理黏土，但因洞坑不斷滲水、泥土松軟滑坡影響救援，救援被迫暫停。23時(shí)許采用挖掘機(jī)清理積水、黏土后救援人員進(jìn)入洞坑繼續(xù)實(shí)施救援，仍因洞坑滲水、泥土松軟受阻，水泵也因管道故障無法排水，多次實(shí)施救援無果，11日1時(shí)30分許，鑒于被埋人員已無生還的可能，夜晚實(shí)施救援不安全，以及洞坑不斷滲水、邊坡繼續(xù)坍塌風(fēng)險(xiǎn)高，救援指揮中心決定中止救援，縣發(fā)改、公安等部門安排工作人員值守。

11日9時(shí)許，仁化縣委、縣政府調(diào)派消防救援機(jī)構(gòu)等更多救援力量進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)，縣委書記陳夏廣、副縣長黃恒超等領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)指揮，縣應(yīng)急管理局綜合救援隊(duì)安裝水泵繼續(xù)抽排魚塘積水、縣水務(wù)局安排上游水庫暫停放水以降低洞坑?xùn)|邊河渠水位，縣住建管理局提供救援技術(shù)指導(dǎo)，采取在洞坑北、南邊各布置1臺(tái)挖掘機(jī)對(duì)洞坑實(shí)施放坡、擴(kuò)大救援作業(yè)面、消除坍塌風(fēng)險(xiǎn)等措施，采用機(jī)械與人工清理方式尋找被困者張文福。11時(shí)50分許找到張某福，人工清理其身體周邊泥土，14時(shí)50分將張某福抬出洞坑，證實(shí)已死亡。隨后根據(jù)縣領(lǐng)導(dǎo)指示對(duì)塘壩洞坑實(shí)施泥土回填、恢復(fù)原狀工作，救援工作結(jié)束。

事故善后情況

4月14日，事故單位與受害者家屬達(dá)成賠付和諒解協(xié)議，賠付完畢后受害者遺體火化，家屬情緒較為穩(wěn)定，于當(dāng)天離開仁化縣回河南家鄉(xiāng)，事故未對(duì)社會(huì)造成其它不良影響。